HELICOBACTER PYLORI

H. pylori

Bacteria Gramnegativa en forma de espiral.
Es una de las infecciones bacterianas crónicas más comunes en todo el mundo.
Es un carcinógeno del Grupo I (definitivo) según la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer. (Linfoma tipo MALT, adenocarcinoma gástrico no cardial, cáncer gástrico metacrónico)

"Todos los individuos que no eliminan espontáneamente la infección desarrollarán gastritis crónica".
La mayoría de los pacientes sin asintomáticos.

Epidemiología

Transmisión: La infección se adquiere típicamente en la infancia, personas que viven en condiciones de hacinamiento o de saneamiento deficiente, transmisión vertical y en países endémicos.
Prevalencia: 60-70% en países de bajos recursos.

Indicaciones de Pruebas y Tratamiento: Una decisión conjunta

Grupos

Enfermedad ulcerosa péptica (antecedentes o enfermedad activa).
Linfoma de zona margina B de tipo MALT.
Dispepsia < 60 años

Poblaciones con alto riesgo de cáncer, iniciar pruebas y tratamiento a la edad de 45-50 años.

Dispepsia funcional.
Familiares con H. Pylori.
Pacientes que toman AINEs a largo plazo o inician tratamiento con dosis bajas de aspirina a largo plazo.
Anemia ferropénica inexplicada.
Púrpura trombocitopénica idiopática (autoinmune).
Prevención primaria y secundaria de adenocarcinoma gástrico

Lesiones premalignas (Gastritis atrófica, metaplasia intestinal y displasia).
Antecedentes de resección por cáncer gástrico temprano.
Adenomas o pólipos hiperplásicos gástricos.
Personas con un familiar de primer grado con cáncer gástrico.
Individuos con mayor riesgo de cáncer gástrico.
Gastritis autoinmune.

*Se recomienda la endoscopia inmediata en pacientes con dispepsia y signos de alarma (vómitos, anemia por deficiencia de hierro inexplicable, sangrado gastrointestinal, pérdida de peso) o factores de riesgo de úlcera péptica o cáncer gástrico.

Estrategias de Tratamiento

Primera línea

Régimen	Fármacos	Dosis	Frecuencia	Aprobación FDA	Calidad de la Evidencia	Fuerza de la Recomendación	Indicación Principal
Terapia Cuádruple con Bismuto (Optimizada)	IBP, Subcitrato de bismuto o subsalicilato de bismuto, Tetraciclina, Metronidazol	IBP: dosis estándar, Bismuto: 120-300 mg subcitrato o 300 mg subsalicilato, Tetraciclina: 500 mg, Metronidazol: 500 mg	IBP: dos veces al día, Bismuto: cuatro veces al día, Tetraciclina: cuatro veces al día, Metronidazol: tres o cuatro veces al día	No	Moderada	Fuerte	Primera opción cuando se desconoce la sensibilidad a antibióticos, adecuada para pacientes con alergia a la penicilina.
Terapia Triple con Rifabutina	Omeprazol, Amoxicilina, Rifabutina	Omeprazol: 10 mg, Amoxicilina: 250 mg, Rifabutina: 12.5 mg	4 cápsulas tres veces al día	Sí	Baja	Condicional	Alternativa cuando no se puede usar BQT, particularmente en áreas con alta resistencia a claritromicina.
Terapia Dual con PCAB	Vonoprazán, Amoxicilina	Vonoprazán: 20 mg, Amoxicilina: 1000 mg	Vonoprazán: dos veces al día, Amoxicilina: tres veces al día	Sí	Moderada	Condicional	Alternativa a BQT en pacientes sin alergia a la penicilina, utiliza un bloqueador de ácido más potente.
Terapia Triple con PCAB-Claritromicina	Vonoprazán, Claritromicina, Amoxicilina	Vonoprazán: 20 mg, Claritromicina: 500 mg, Amoxicilina: 1000 mg	dos veces al día	Sí	Moderada	Condicional	Cuando la sensibilidad a claritromicina es desconocida y no hay otras opciones de primera línea.

Segunda línea (Rescate)

Régimen	Fármacos	Dosis	Frecuencia	AST Requerido	Calidad de la Evidencia	Fuerza de la Recomendación	Indicación Principal
Terapia Cuádruple con Bismuto (Optimizada)	IBP, Subcitrato de bismuto o subsalicilato de bismuto, Tetraciclina, Metronidazol	IBP: dosis estándar, Bismuto: 300 mg, Tetraciclina: 500 mg, Metronidazol: 1.5-2 g diarios	IBP: dos veces al día, Bismuto: cuatro veces al día, Tetraciclina: cuatro veces al día, Metronidazol: tres o cuatro veces al día	No	Muy baja	Condicional	Se sugiere cuando no se ha recibido previamente BQT optimizada, puede ser más efectiva como producto combinado.
Terapia Triple con Rifabutina	IBP, Amoxicilina, Rifabutina	IBP: dosis estándar o doble, Amoxicilina: 1000 mg, Rifabutina: 50-300 mg	IBP: dos veces al día, Amoxicilina: dos o tres veces al día, Rifabutina: una o dos veces al día	No	Baja	Condicional	Se sugiere tras el fallo de BQT optimizada, o si no se puede usar BQT.
Terapia Triple con Levofloxacina	IBP, Levofloxacina, Amoxicilina o Metronidazol	IBP: dosis estándar, Levofloxacina: 500 mg, Amoxicilina: 1000 mg o Metronidazol: 500 mg	IBP: dos veces al día, Levofloxacina: una vez al día, Amoxicilina o Metronidazol: dos veces al día	Sí	Baja	Condicional	Solo cuando se confirma la sensibilidad a levofloxacina, y tras haber usado BQT o rifabutina.
Terapia Triple con PCAB	Vonoprazán, Claritromicina, Amoxicilina	Vonoprazán: 20 mg, Claritromicina: 500 mg, Amoxicilina: 1000 mg	dos veces al día	Sí	No disponible	No disponible	No hay recomendación debido a falta de evidencia como tratamiento de rescate, sólo si se confirma la sensibilidad a claritromicina.
Terapia Dual con Dosis Altas	Vonoprazán o IBP (dosis doble), Amoxicilina	Vonoprazán: 20 mg o IBP: dosis doble, Amoxicilina: 1000 mg	Vonoprazán: dos veces al día o IBP: dos o tres veces al día, Amoxicilina: tres veces al día	No	No disponible	No disponible	No hay recomendación debido a falta de evidencia en Norteamérica. Considerarse solo en casos seleccionados.

Prueba de Curación

Todos los pacientes deben someterse a una prueba de curación de al menos 4 semanas después de terminar la terapia

Prueba de aliento con urea
Prueba de antígeno fecal
Biopsia

El Rol de las Pruebas de Sensibilidad a los Antibióticos

Se recomienda utilizar estas pruebas cuando la elección de la terapia no está clara después de considerar tratamientos previos, exposición a antibióticos y alergia a la penicilina.
Las pruebas moleculares (PCR, secuenciación de nueva generación) pueden identificar rápidamente la resistencia a antibióticos.
"Estudios comparativos son necesarios para determinar cuál método (cultivo tradicional, PCR o NGS) resulta en la mejor tasa de erradicación y al menor costo".

El Rol de los Bloqueadores de Ácido Competitivo de Potasio (PCAB)

Son una nueva clase de inhibidores de la acidez que son más potentes y tienen menos variabilidad en el metabolismo que los IBP.
A diferencia de la mayoría de los IBP, que deben tomarse 30-60 minutos antes de una comida para un efecto óptimo, los PCAB se pueden tomar en ayunas o después de comer.

Consideraciones sobre la Prevención del Cáncer Gástrico

La gastritis crónica relacionada con H. pylori es el principal factor de riesgo para el adenocarcinoma gástrico no cardias.
"El tratamiento de H. pylori se ha demostrado que disminuye el riesgo de cáncer gástrico en poblaciones de alto riesgo".

Referencias: Chey, William D. MD, FACG1; Howden, Colin W. MD, FACG2; Moss, Steven F. MD, FACG3; Morgan, Douglas R. MD, MPH, FACG4; Greer, Katarina B. MD, MSEpi5; Grover, Shilpa MD, MPH6; Shah, Shailja C. MD, MPH7. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. The American Journal of Gastroenterology 119(9):p 1730-1753, September 2024. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000002968.

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