ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)
Definición
Se define como una condición en la que el reflujo del contenido gástrico causa síntomas y/o complicaciones que impactan la calidad de vida.
Epidemiología
- Afecta aproximadamente a 1 de cada 5 adultos
- Prevalencia global estimada del 20%
Factores de riesgo
- Obesidad (OR 1.73)
- Tabaquismo (OR 1.26)
Fisiopatología
La ERGE es multifactorial e involucra la incompetencia del esfínter esofágico inferior (EEI), con o sin hernia hiatal (HH).
Mecanismos de defensa contra el reflujo:
- Unión esofagogástrica.
- Aclaramiento esofágico (peristalsis).
- Neutralización ácida (saliva).
Factores que favorecen el reflujo:
- Relajación transitoria del EEI (Es el mecanismo más común).
- Bolsa ácida gástrica (Especialmente en presencia de H.H).
- Retraso en el vaciamiento gástrico.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas no son muy sensibles ni específicos para diagnosticar ERGE (sensibilidad 67%, especificidad 70%).
- Típicos: Pirosis, regurgitación
- Extraesofágicos
- Con asociación establecida: Tos, laringitis, asma y erosiones dentales.
- Con posible asociación: Fibrosis pulmonar, otitis media, sinusitis y globus.
Fenotipos clínicos
- ERNE: 60-70% de los pacientes.
- EE: 30% de los pacientes.
- EB: 6-8% de los pacientes.
Diagnóstico
- Prueba terapéutica con IBP (Inhibidores de la Bomba de Protones)
- Síntomas típicos: 2 - 4 semanas
- Dolor torácico no cardíaco: 4- 8 semanas.
- Extraesofágicos: Doble dosis por 12 semanas.
- Endoscopia: Datos de alarma, riesgo de esófago de Barrett (EB), falta de respuesta a IBP o recurrencia de los síntomas.
- Clasificación de los Ángeles: Grado B, C y D son diagnósticos.
- Realizarse 2 - 4 semanas (ideal: 4 semanas), posterior a suspensión de los IBP.
- pH-impedancia
- Sin tratamiento: En pacientes sin evidencia de ERGE y con síntomas refractarios.
- Con tratamiento: En pacientes con evidencia de ERGE y con síntomas refractarios.
- Tiempo de exposición al ácido (TEA):
- < 4% normal.
- > 6% patológico.
- 4-6% zona gris.
- Manometría esofágica
- Valoración preoperatoria, siendo útil en cirugía.
- Tipo de unión esofagogástrica.
- Tipo 1: El EEI y la crura diafragmática (DC) están superpuestos.
- Tipo 2: El EEI y la DC están separados por < 3 cm.
- Tipo 3: El EEI y la DC están separados por > 3 cm, lo que identifica una hernia hiatal (HH).
Manejo médico
- IBP: Fármaco de primera línea
- Dosis estándar por 4 semanas en ERNE (Enfermedad por reflujo no erosiva).
- Dosis estándar por 8 semanas en EE (Esofagitis erosiva).
- Dosis doble por 8 semanas para esofagitis grave (C y D de los Ángeles).
- Se deben tomar 30-60 minutos antes del desayuno.
- P-CAB (Bloqueadores de Ácido Competitivos del Potasio)
- Más rápidos, potentes y con acción prolongada. Han mostrado controlar los síntomas nocturnos.
- Dosis estándar por 4 semanas en ERNE.
- Dosis estándar por 8 semanas en EE.
- Otros fármacos:
- Antiácidos y alginatos: Alivio transitorio
- ARH2 (Antagonistas del receptor de Histamina 2): Manejo de síntomas nocturnos, uso a corto plazo.
- Procinéticos: Indicados en pacientes con retraso del vaciamiento.
- Baclofeno: Reduce RTEEI (Relajación Transitoria del Esfínter Esofágico Inferior).
Estilo de vida y Dieta
- Se recomienda la importancia del estilo de vida y dieta, sin embargo, la evidencia es limitada.
- Se sugiere evitar tabaco, alcohol, cafeína y alimentos grasos, especialmente en las noches.
- Se recomienda elevar cabecera de la cama y perder peso para personas obesas.
Complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
"La estenosis péptica, la hemorragia digestiva, el EB (Esófago de Barret) y el ACE (Adenocarcinoma Esofágico) son complicaciones y deben sospecharse en población con factores de riesgo como síntomas de más de 5 años, obesidad, sexo masculino, edad mayor de 50 años y consumo de tabaco."
ERGE refractaria
"La ERGE refractaria se define como la evidencia objetiva de ERGE (EE o exposición anormal al ácido esofágico y/o números elevados de episodios de reflujo en la pH-IIM) a pesar de la terapia médica utilizando una doble dosis de IBP por ocho semanas."
Estrategias para optimizar el tratamiento antisecretor:
- Apego al tratamiento y dosis apropiada.
- Doble dosis de IBP.
- Cambiar de IBP.
- Usar P-CAB.
En pacientes con síntomas persistentes y ERGE refractaria a IBP, se recomienda realizar medición ambulatoria de reflujo para descartar sobreposición con trastornos funcionales.
Sobreposición con Trastorno Funcionales
- Dispepsia o síndrome de intestino irritable (SII).
- Se debe sospechar hipersensibilidad al reflujo o pirosis funcional en pacientes con síntomas persistentes a pesar de tratamiento.
- Neuromoduladores y terapias psicológicas son recomendables en estos casos.
Tratamiento Endoscópico y Quirúrgico
- La cirugía antirreflujo (funduplicatura) es una opción en ERGE refractaria, con HH >3 cm, o evidencia de reflujo ácido en la pH-impedancia.
- Alternativa: Aumento magnético del EEI (LINX).
- Funduplicatura endoscópica en pacientes con HH pequeñas.
- En pacientes con ERGE y obesidad, se prefiere la derivación gastroyeyunal.
Esófago de Barret (EB)
- Tamizaje: En poblaciones con factores de riesgo y síntomas de ERGE (edad>50, raza caucásica, tabaquismo, síntomas crónicos de ERGE, obesidad central, historia familiar).
- Seguimiento regular con endoscopia y biopsias para detectar displasia.
Manejo de Manifestaciones Extraesofágicas
En pacientes con manifestaciones extraesofágicas sin síntomas típicos de ERGE, se recomienda investigar la ERGE mediante pH-impedancia sin IBP o P-CAB, no la endoscopia o la laringoscopia.
- Tratamiento con IBP por 12 semanas.
Referencias: Valdovinos-Diaz, M. A., et al. (2024). Recomendaciones de buena práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Revisión por expertos de la Asociación Mexicana de Gastroenterología. Revista de gastroenterologia de Mexico, 89(1), 121–143. https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2023.12.002
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