ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA

ULCERA PEPTICA 

Definición

La enfermedad ulcerosa péptica (EUP) es una condición común caracterizada por úlceras en el revestimiento del esófago inferior, estómago o duodeno.

• Úlcera péptica: Es una interrupción en la mucosa gástrica o duodenal que se extiende hacia la submucosa.

Epidemiología

• En los EE. UU., la EUP afecta aproximadamente al 1% de la población.
• La prevalencia mundial varía debido a diferencias geográficas en las tasas de infección por H. pylori y los patrones de uso de AINEs.

Etiología

• H. pylori: Afecta aproximadamente al 42% de los pacientes con EUP.
• AINEs: Aproximadamente el 36% de los casos de EUP están relacionados con el uso de aspirina o AINEs.

Nivel de Riesgo	Factores de Riesgo
Riesgo Medio	Presencia de 1 o 2 de los siguientes factores:
	- Uso de AINE a dosis elevadas.
	- Ingesta de múltiples AINE.
	- Edad mayor de 65 años.
	- Enfermedad grave concomitante.
Riesgo Alto	Presencia de más de 2 factores de riesgo medio o uso concomitante de:
	- Ácido acetilsalicílico.
	- Esteroides.
	- Anticoagulantes.
Riesgo Muy Alto	Antecedente de:
	- Sangrado por úlcera péptica.
	- Otras complicaciones (perforación, obstrucción).

• Idiopática: Aproximadamente el 22% de las úlceras son idiopáticas (sin relación con H. pylori o AINEs).

Factores de riesgo adicionales

• Aspirina.
• Tabaquismo.
• Glucocorticoides: Los glucocorticoides no son un factor de riesgo independiente para las úlceras pépticas en individuos no hospitalizados, en dosis equivalentes a prednisona 35 mg diarios durante 2 meses, pero aumentan el riesgo de una úlcera cuando se administran concurrentemente con AINE.
• Estrés psicológico.
• Comorbilidades como enfisema, artritis reumatoide, diabetes, lesión renal, enfermedad renal crónica, cirrosis hepática. 
• Factores ambientales e individuales.
• Retraso en el vaciado gástrico.
• Enfermedad crítica.
• Nutrición enteral.
• **El alcohol y el café no son factores de riesgo. 

Patogénesis

• H. pylori: Altera la secreción de ácido gástrico y debilita las uniones estrechas en la mucosa, lo que lleva a la inflamación crónica.
• AINEs: Interrumpen las capas de fosfolípidos de la mucosa y reducen la producción de prostaglandinas, comprometiendo la protección de la mucosa.

Presentación Clínica

• Asintomática
• Sintomática
• Dolor epigástrico (81%).
• Eructos (43%).
• Dolor nocturno (41%).
• Náuseas y vómitos (25%).
• Complicaciones
• Hemorragia gastrointestinal (29%).
• Perforación u obstrucción gástrica.

Diagnóstico

La endoscopia es el método definitivo, permitiendo la visualización directa de la úlcera y la biopsia para la detección de H. pylori y la evaluación de malignidad.

Evaluación diagnóstica

• Endoscopia: Diagnóstico definitivo, evaluación de malignidad, detección de H. pylori. 
• Pruebas para H. pylori
• No invasivas
• Prueba de aliento con urea: Sensibilidad 96.8% y Especificidad 98.6%
• Se recomienda suspender los IBP durante 2 semanas antes de la prueba para evitar falsos negativos y suspender antibióticos por 4 semanas. 
• Prueba de antígeno en heces: Sensibilidad 94% y Especificidad 97% para detectar la infección activa. 
• Se recomienda suspender los IBP durante 2 semanas antes de la prueba para evitar falsos negativos y suspender antibióticos por 4 semanas. 
• Serología: No puede distinguir entre infecciones activas y pasadas.
• Invasivas: Requieren una endoscopia, como biopsias de la mucosa gástrica para histología, pruebas rápidas de ureasa y pruebas moleculares para H. pylori.
• Biopsia gástrica: Se deben tomar múltiples biopsias gástricas de diferentes áreas del estómago para descartar la infección por H. pylori, así como evaluar presencia de malignidad (borde de la úlcera). 
• Las úlceras gástricas persistentes o recurrentes pueden indicar un cáncer gástrico subyacente.

Otras consideraciones

• < 60 años con dispepsia sin síntomas de alarma: Se recomienda una estrategia inicial de prueba y tratamiento para H. pylori. 
• Negativo: Prescribir IBP por 4 semanas. 
• > 60 años, pérdida de peso inexplicable, hemorragia y vómitos persistentes, síntomas persistentes después del tratamiento para H. pylori: Se recomienda realizar endoscopia. 

Tratamiento

• Erradicación de H. pylori: Disminuye la recurrencia aproximadamente de un 50-60% a 0-2%. 
• Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP): Tratamiento de elección para reducir la secreción de ácido, alivio sintomático y promover la cicatrización de la úlcera.
• Alternativa: Pirenzepina, sucralfato, antiácidos (alivio sintomático rápido) y misoprostol. 
• Duración: 

Tipo de Úlcera	Tratamiento Recomendado
Úlcera duodenal sin H. pylori	IBP por 4 semanas.
Úlcera gástrica sin H. pylori	IBP por 8 semanas.
Úlcera duodenal con H. pylori	Erradicación de H. pylori suele ser suficiente para lograr cicatrización, sin necesidad de prolongar el tratamiento con IBP.
Úlcera gástrica con H. pylori	Erradicación de H. pylori más IBP por 8 semanas.
Úlcera inducida por AINE (suspender AINE)	IBP por 4 a 8 semanas.
Úlcera inducida por AINE (no suspender AINE)	IBP a largo plazo.
Úlcera péptica sangrante	- Fase aguda: IBP IV (bolo 80 mg seguido de infusión de 8 mg/hora) por 72 horas.
	- Posterior: IBP VO dos veces al día (10 días si alto riesgo de re-sangrado), luego una dosis diaria a largo plazo.

• Alto riesgo de re-sangrado
• Complicación previa por úlcera péptica.
• > 65 - 70 años. 
• AINEs a dosis altas
• Anticoagulantes.
• AINEs concomitante con corticosteroides o aspirina. 
• Infección por H. Pylori.

• Bloqueadores de Ácido Competitivos de Potasio (P-CABs): Vonoprazan es un P-CAB que ha mostrado alta eficacia en la cicatrización de úlceras y en la erradicación de H. pylori.
• Interrupción de los AINEs: Si es posible, suspender el uso de AINEs permite la cicatrización de la mucosa. Si no es posible, se puede considerar cambiar a un AINE selectivo COX-2 o añadir un IBP.
• Prevención Primaria: Se considera para pacientes con factores de riesgo como el uso de AINEs, antiplaquetarios y anticoagulantes. La erradicación de H. pylori antes del uso prolongado de AINEs reduce el riesgo de úlceras

Manejo de Úlceras Refractarias

• Definición: Se consideran refractarias las úlceras que no han cicatrizado después de 8 a 12 semanas de terapia con IBP.
• Evaluación: Es necesario descartar causas como malignidad, vasculitis, el uso de AINE o síndrome de Zollinger-Ellison.
• Tratamiento: Se recomiendan dosis dobles de IBP por 8 - 12 semanas. 

Tratamiento Quirúrgico

• Indicaciones
• Hemorragia grave con inestabilidad hemodinámica que no responde al tratamiento endoscópico.
• Hemorragia persistente o recurrente posterior a segunda endoscopia para control del mismo. 
• Coexistencia de otra causa que requiera cirugía, como perforación, obstrucción o sospecha de malignidad. 
• Úlcera gástrica o duodenal gigante que no cicatriza con tratamiento médico adecuada. 
• Tipo de procedimiento

Condición	Presentación	Tratamiento
Úlcera gástrica	Perforación	- Estables: Gastrectomía subtotal o distal, con o sin vagotomía.
		- Inestables: Laparotomía y colocación de parche de Graham.
	Sangrado	- Escisión de la úlcera + vagotomía troncular o selectiva + piloroplastia.
		- Escisión de la úlcera + vagotomía superselectiva.
Úlcera duodenal	Perforación	- Laparotomía y colocación de parche de Graham.
	Sangrado	- Duodenotomía y ligadura del vaso sangrante.
		- Piloroduodenotomía y ligadura del vaso sangrante + vagotomía + piloroplastia.

Para la estenosis por úlcera péptica, si el tratamiento médico no resuelve la situación, se debe realizar dilatación endoscópica con balón o cirugía (vagotomía + piloroplastia o antrectomía/gastrectomía subtotal + anastomosis Billroth I o II)

Clasificación de Forrest

Clasificación de Forrest	Descripción	Riesgo de Resangrado	Tratamiento sugerido
Forrest Ia	Sangrado arterial activo	Alto (> 50%)	Tratamiento endoscópico urgente (esclerosis, clip térmico) + IBP
Forrest Ib	Sangrado en "babeo" o rezumante	Alto (~25-30%)	Tratamiento endoscópico urgente + IBP
Forrest IIa	Vaso visible no sangrante	Moderado (~20-50%)	Tratamiento endoscópico (clip, térmico) + IBP
Forrest IIb	Coágulo adherido	Moderado (~20-30%)	Remoción del coágulo y tratamiento endoscópico si hay vaso visible
Forrest IIc	Base con manchas planas pigmentadas (hematina)	Bajo (~5-10%)	Tratamiento médico (IBP)
Forrest III	Lesión con base limpia	Muy bajo (<5%)	Tratamiento médico (IBP)

Consideraciones Especiales

Pacientes con Antiplaquetarios

• La aspirina para la prevención cardiovascular secundaria no debe interrumpirse durante el sangrado gastrointestinal agudo. Si se suspende, debe reanudarse después de confirmar la hemostasia.

Uso de IBP a Largo Plazo

La continuación apropiada del uso de IBP supera la mayoría de los posibles efectos secundarios si se administra para indicaciones aprobadas, mientras que se debe intentar la cancelación de la prescripción cuando ya no exista una indicación definitiva.

• Indicaciones
• Úlcera idiopática.
• Sangrado por úlcera péptica previo que requieren anticoagulación oral.
• Uso crónico de AINE.
• Terapia antiplaquetaria dual (DAPT). 
• Terapia triple antitrombótica (aspirina, inhibidor P2Y12 y anticoagulante oral). 
• Profilaxis de úlcera por estrés en pacientes críticamente enfermos y con alto riesgo de sangrado.
• Considerar en las siguientes situaciones:
• Pacientes con factores de riesgo para complicaciones gastrointestinales que requieran uso de AINE. 
• Pacientes con antecedentes de úlcera péptica que requieran el uso de AINE. 

Referencias:

- Almadi, M. A., Lu, Y., Alali, A. A., & Barkun, A. N. (2024). Peptic ulcer disease. Lancet, 404(10447), 68-81.

- Vakil N. Peptic Ulcer Disease: A Review. JAMA. 2024;332(21):1832–1842. doi:10.1001/jama.2024.19094.

- Kamada T, Satoh K, et all. Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2020. J Gastroenterol. 2021 Apr;56(4):303-322. doi: 10.1007/s00535-021-01769-0. Epub 2021 Feb 23. PMID: 33620586; PMCID: PMC8005399.